O que é urgência e emergência no plano de saúde?

1. Introdução
2. Mas, e quando o relógio corre mais rápido devido ao risco de vida? 
3. Pra começar, quais os prazos os planos de saúde devem obedecer?
4. Como Entender os Conceitos de Urgência e Emergência na Medicina: Uma Análise da Resolução CFM nº 1451/95
5. Entendendo a diferença entre urgência e emergência: insights da Resolução CFM 1451/95
6. Se é urgência ou emergência, o plano deve liberar? 
7. Mundo Ideal ou na Prática

1. Introdução

No universo da saúde suplementar, as regras têm o papel de organizar e assegurar que os beneficiários dos planos de saúde recebam o atendimento necessário no momento oportuno. 

Um desses regulamentos, criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece que procedimentos de alta complexidade (PAC) devem ser autorizados pelas operadoras de saúde em até 21 dias úteis. 

2. Mas, e quando o relógio corre mais rápido devido ao risco de vida? 

Aqui, entram em campo os conceitos de urgência e emergência, termos médicos que na prática significam “não dá para esperar”, que falaremos adiante. 

3. Pra começar, quais os prazos os planos de saúde devem obedecer?

Vou te explicar como funciona, de forma fácil e simples.

Para tratar sobre a questão de prazos de liberação de procedimentos, exames e tratamentos de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, responsável por regular e fiscalizar a área de planos de saúde, criou uma regulamentação por meio da Resolução Normativa nº 566/2022, posteriormente atualizada pela RN 595/2023, a qual dispõe sobre os prazos máximos os quais as operadoras devem obedecer, para autorizar os pedidos dos pacientes.

No que diz respeito aos Procedimentos e Cirurgias de Alta Complexidade (PAC), via de regra, o prazo para autorização e liberação do procedimento solicitado pelo médico do paciente é de até 21 (vinde e um) dias úteis.  

Isso é necessário pois em muitos casos, deve-se realizar cotação de materiais, medicamentos, órteses e próteses (OPME), agendamento da equipe médica de cirurgia (cirurgião, anestesista, equipe de enfermagem e instrumentadores), reserva do leito hospitalar e sala cirúrgica. Tudo isso leva um certo tempo e muitos planos de saúde possuem uma fila de pacientes aguardando para realizar tais procedimentos.

Essa via que podemos chamar de “via normal” de autorização se dá principalmente para os procedimentos “eletivos”.

As cirurgias eletivas são consideradas necessárias para melhorar a qualidade de vida do paciente, tratar ou prevenir condições de saúde, mas não precisam ser realizadas imediatamente. 

Isso possibilita aos pacientes e aos médicos o benefício da escolha do melhor momento para a realização da operação, permitindo adequado planejamento e preparação, bem como auxiliar na verificação da condição física do paciente e contribui para diminuir riscos potenciais.

De outro lado, temos as situações de urgência e emergência, as quais não devem esperar ou ao menos devem ter prioridade caso não seja possível fazê-lo imediatamente, em tais casos, a regra é que a operadora “deve” autorizar o procedimento imediatamente. 

Sobre os prazos, a ANS impõe como regra às operadoras os seguintes prazos, para fornecimento de atendimento ou procedimento médico: 

Art. 3º A operadora deverá garantir o (…) nos seguintes prazos:

I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até sete dias úteis;

II – consulta nas demais especialidades médicas: em até quatorze dias úteis;

III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis;

IV – consulta/sessão com nutricionista: em até dez dias úteis;

V – consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis;

VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez dias úteis;

VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias úteis;

VIII – consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até dez dias úteis;

IX – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até sete dias úteis;

X – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis;

XI – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até dez dias úteis;

XII – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até vinte e um dias úteis;

XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XIV – atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;

XV – tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo; 

XVI – tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até dez úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo; e

XVII – urgência e emergência: imediato.

O que nos interessa aqui é que o prazo voltado para liberação de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), que  é de até 21 (vinte e um) e de urgência ou emergência, que deverá ser autorizado de imediato.

Digo isso pois já me deparei com situações de clientes que aguardaram prazos superiores aos estabelecidos, mesmo se tratando de procedimento de urgência.

4. Como Entender os Conceitos de Urgência e Emergência na Medicina: Uma Análise da Resolução CFM nº 1451/95

No ambiente da saúde, a compreensão dos conceitos de “urgência” e “emergência” é crucial tanto para profissionais da área quanto para o público em geral. Estas palavras, que muitas vezes são usadas de forma intercambiável, carregam definições precisas e importantes para o atendimento médico. 

A Resolução CFM nº 1451/95, aprovada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), traz clareza a esses termos, promovendo assim uma melhor organização e eficiência nos serviços de saúde. Vamos destrinchar os conceitos de urgência e emergência segundo essa resolução, destacando sua importância no cenário atual.

5. Entendendo a diferença entre urgência e emergência: insights da Resolução CFM 1451/95

A Resolução CFM nº 1451/95 define emergência como uma constatação médica de condições de agravo à saúde que implicam em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Esse conceito abrange situações críticas, nas quais a demora no tratamento pode resultar em graves consequências para o paciente.

Por outro lado, o termo urgência é descrito pela mesma resolução como a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial à vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Diferente das emergências, as situações de urgência não implicam necessariamente em risco iminente de morte, mas ainda exigem atendimento rápido para evitar complicações futuras.

6. Se é urgência ou emergência, o plano deve liberar? 

Em tese, acredito que se ficar configurada uma urgência ou emergência, pela literalidade da resolução da ANS, a liberação deverá ocorrer de imediato.

Entretanto, é importante ressaltar que, mesmo no contexto médico, a avaliação da urgência ou emergência também envolve uma importante parcela de subjetividade.

7. Mundo Ideal ou na Prática

Bom, se pensarmos no ideal, a operadora de saúde deveria reconhecer a gravidade da situação e providenciar a autorização necessária sem burocracias. Infelizmente, não é raro se deparar com histórias de negativas injustas e demoras desumanas. É nesse ponto que entra a importância de conhecer seus direitos.

Para os profissionais da saúde, diferenciar urgência de emergência é parte do dia-a-dia, guiada tanto pelo Código de Ética Médica quanto pelo bom senso. Em teoria, as operadoras de saúde deveriam seguir a mesma linha de raciocínio. Contudo, na realidade prática, muitas vezes, são as nuances legais e os argumentos bem estruturados que fazem a diferença entre o acesso à saúde em tempo hábil e o sofrimento desnecessário.

Assim, diante de tudo que foi dito aqui, caso sua operadora lhe imponha tramites burocráticos para dificultar seu acesso a um tratamento médico ou de algum ente querido, especialmente numa situação de urgência ou emergência, o caminho legal se abre como uma possibilidade crucial de fazer valer direitos essenciais, sendo importante lembrar que o Poder Judiciário tem sido, historicamente, sensível a esses casos, reconhecendo a prioridade da vida e da saúde sobre as amarras contratuais e burocráticas.

Portanto, saiba escolher o profissional que vai lhe acompanhar nessa importante jornada em busca de seus direitos e acesso à saúde.