Olá, hoje vamos falar sobre reajustes de planos de saúde e o que pode vir a ocorrer entre 2025 e 2026.

Inicialmente, quero lembrar em 04/06/2024 a Agência Nacional de Saúde divulgou seu último índice de reajuste, que você pode acessar clicando aqui, sendo que até a data da publicação deste artigo,  não tivemos notícia do índice de reajuste ANS 2025.

Por isso, acredito que a ANS deva fazer um comunicado em breve (até o fim de junho de 2025) sobre o tema.

O índice que estamos falando vale apenas para os planos individuais/familiares e tal, que hoje representam menos de 10% do total de 52 milhões de beneficiários do setor de saúde privado.

No entanto, muita coisa tem acontecido na Agência Nacional de Saúde – ANS desde o final do ano passado (2024) e eu vou te explicar agora e tentarei te passar o que é realmente importante.

Em 27/09/2024, a ANS abriu o debate sobre o aprimoramento das regras relacionadas a quatro temas propostos, pela diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos. São eles: reajuste de planos coletivos; mecanismos financeiros de regulação – como coparticipação e franquia; venda de planos on-line; e revisão técnica de preços de planos individuais/familiares.

Os assuntos fazem parte da Agenda Regulatória 2023-2025, que reflete os esforços da Agência em prol da sustentabilidade do setor e da proteção dos beneficiários, e foram objeto de participação social através de Audiência Pública realizada, no dia 7/10/2024, e da Tomada Pública de Subsídios (TPS) nº 4, que ficou aberta de 16/10/2024 a 4/11/2024 para contribuições. Ambas as iniciativas tiveram o objetivo de obter propostas sobre os quatro temas em questão, acima mencionados.

A ANS contabilizou 79 participações enviadas. Entre os participantes, entidades representativas de administradoras de benefícios, de operadoras e de consumidores; prestadores de serviços; consultorias; corretores, além da participação direta das operadoras e dos cidadãos, resultando em relatórios e análises.

Hoje, somente vamos falar de “reajustes de planos coletivos”, que é o que nos interessa para este momento.

No fim de 2024 a ANS produziu um relatório contendo a Análise de Impacto Regulatório, o qual traz consigo conclusões no sentido de que mudanças regulatórias necessitam ser implementadas para diminuir a judicialização de processos com sobrecarga do Judiciário no que tange as discussões de reajustes.

Desse modo, a ANS pretende implementar medidas visando trazer mais transparência e segurança aos consumidores de planos de saúde coletivos em especial, sendo que tais medidas pode ser implementadas até janeiro de 2026, conforme conclusão da equipe técnica da Agência, a qual aprofundou os estudos sobre os assuntos a partir das contribuições recebidas.

Entre os principais resultados estão a Análise de Impacto Regulatório (AIR) com propostas de resoluções normativas para a temática ligada aos reajustes de planos de saúde coletivos empresariais e por adesão assim como alteração de regras de rescisão dos contratos coletivos, vez que atualmente, tanto as regras de reajuste como de rescisão colocam consumidores em grande desvantagem, segundo conclusão da agência.

Sobre o reajuste de planos coletivos, a equipe da ANS sugere as seguintes modificações regulamentares:

• Rescisão contratual – igualar a regra de rescisão de contratos coletivos à regra de rescisão de contratos coletivos de empresário individual. Com isso, o cancelamento poderá ser feito no aniversário do contrato e desde que o beneficiário seja avisado com, pelo menos, 60 dias de antecedência. Assim, a rescisão passa a ser programada para que o contratante do plano tenha tempo hábil para encontrar uma nova opção.
• Definição do tamanho do agrupamento – atualmente, os agrupamentos são compostos por contratos com até 29 beneficiários. Na nova proposta, esse universo será ampliado para 1.000 vidas nos planos coletivos empresariais e para a totalidade dos planos coletivos por adesão, com o objetivo de obter maior diluição do risco e, consequentemente, reajustes mais equilibrados;
• Definição de parâmetros para cláusula de reajuste – não será permitida a acumulação de índices financeiro e por sinistralidade. A operadora precisará adotar ou um ou outro. Além disso, a ANS definirá um percentual mínimo de 75% para sinistralidade meta para cálculo de reajuste. O objetivo é dar ao consumidor maior transparência sobre o cálculo realizado para a definição do percentual.

E não é só! A agência também divulgou suas metodologias de cálculos.

Veja exemplos da aplicação da regra de sinistralidade meta mínima em 75%:

Sinistralidade abaixo da meta

O contrato “A” possui 1.000 vínculos, com data de aniversário no mês de julho e cláusula de reajuste baseada em:

(a) Variação acumulada do índice de preços até o mês de maio do ano corrente;

(b) Sinistralidade meta de 75%, a ser apurada no período de 12 meses anteriores ao mês de aplicação do reajuste; e

(b.1) No primeiro ano do contrato, a sinistralidade será apurada com base nos meses de vigência, antes da aplicação do reajuste.

Após 12 meses os resultados foram:

• • Sinistralidade do contrato “A”: 72%.
  • Índice de preços:  5%.

Considerando que a sinistralidade do contrato “A” está abaixo da meta de 75%, o reajuste corresponderá ao valor do índice de preços eleito.

• • Reajuste = Índice de preços eleito
  • Reajuste = 5%

Após a aplicação do reajuste, a sinistralidade inicial do contrato passa a ser de 68,57%.

• • Sinistralidade Atual /(1+ Reajuste aplicado)
  • 72%/(1+5%)
  • 68,57%

Sinistralidade acima da meta

O contrato “B” possui 1.000 vínculos, com data de aniversário no mês de julho e cláusula de reajuste baseada em:

(a) Variação acumulada do índice de preços até o mês de maio do ano corrente;

(b) Sinistralidade meta de 75%, a ser apurada no período de 12 meses anteriores ao mês de aplicação do reajuste;

(b.1) No primeiro ano do contrato, a sinistralidade será apurada com base nos meses de vigência, antes da aplicação do reajuste.

Após 12 meses os resultados foram:

• • Sinistralidade do contrato “B”: 85%.
  • Índice de preços: 5%.

Considerando que a sinistralidade do contrato “B” está acima da meta de 75%, o reajuste será baseado na distância entre a sinistralidade do contrato e a sinistralidade meta.

• • Reajuste = (Sinistralidade do contrato/sinistralidade meta) -1
  • Reajuste = 85%/75% -1
  • Reajuste = 13,33%

Após a aplicação do reajuste, a sinistralidade inicial do contrato passa a ser de 75%.

• • Sinistralidade Atual /(1+ Reajuste aplicado)
  • 85%/(1+13,33%)
  • 75%

O primeiro exemplo comprova que mesmo contratos operando abaixo do piso de sinistralidade meta poderão receber reajustes.

Assim, a proposta de regulamentação não consiste em estabelecer um piso para a sinistralidade dos contratos.  O piso funcionará apenas nas cláusulas de reajuste que se basearem na sinistralidade meta.

Tais informações são apenas recortes trazidos pela Análise de Impacto Regulatório, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cujo documento na íntegra você pode acessar por aqui.

Atualmente, o tema está correndo dentro da Agência com realização de audiências públicas (primeiro semestre de 2025) e provavelmente o assunto seguirá para aprovação das normativas junto à diretoria colegiada com posterior publicação das novas normas até 2026.

A Agência percebeu o grande problema que tais cláusulas imprecisas e obscuras tem trazido ao setor e inundado o Judiciário com diversas ações judiciais e que em 75% dos casos, o judiciário tem dado ganho de causas a consumidores reforçando a necessidade de rever as regras atuais que permitem reajustes elevados e também cláusulas que proporcionam que operadoras de saúde pratiquem “seleção do risco”.

Além disso, a Agência reconhece  que a rescisão imotivada permite que as operadoras façam gestão de contratos descartando os menos atraentes ou com maiores sinistralidades, quebrando o princípio do mutualismo.

Acompanharemos as cenas dos próximos capítulos para te manter informado sobre o tema. Assim que o reajuste da ANS de 2025 for divulgado, faremos a publicação, obviamente, com nossas ponderações.

Um abraço caro leitor(a)!

Fontes e referências:

Comunicado Reajuste ANS 2024

Resultados Sobre politica de preços e reajustes dos planos de saude

Relatório de Análise de Impacto Regulatório – RAIR – Reajustes